Anleitung zum Gebrauch der Klassifikation

Dieses ausführliche Werk ist nicht dafür bestimmt, auswendig gelernt zu werden. Selbst die Mitglieder des Kopfschmerzklassifikationskomitees dürften nicht in der Lage sein, sich an alle Details zu erinnern. Vielmehr sollte man dieses Werk von Zeit zu Zeit immer wieder nach Bedarf konsultieren. Auf diese Weise wird man Stück für Stück die diagnostischen Kriterien für 1.1 Migräne ohne Aura, 1.2 Migräne mit Aura, die wichtigsten Unterformen des 2. Kopfschmerzes vom Spannungstyp und des 3.1 Clusterkopfschmerzes und einiger anderen Kopfschmerztypen kennenlernen. Die übrigen Kopfschmerztypen wird man immer nachschlagen müssen. Im klinischen Alltag wird man die Klassifikation bei einer eindeutigen Migräne oder einem Kopfschmerz vom Spannungstyp nicht benötigen. Sie ist aber dann nützlich, wenn die Diagnose unsicher ist. Für wissenschaftliche Zwecke jedoch ist die Klassifikation unentbehrlich. Jeder Patient, der in ein Studienprojekt aufgenommen werden soll, sei es in eine Untersuchung von Medikamenten, zur Pathophysiologie oder zur Biochemie von Kopfschmerzen, muss einen Satz diagnostischer Kriterien erfüllen.

  1. Die Klassifikation ist nach einem hierarchischen Prinzip aufgebaut und jeder Anwender muss selbst entscheiden, wie detailliert eine Diagnose im Einzelfall sein soll. Diese kann sich von der Ebene der ersten Stelle bis zur vierten Stelle erstrecken. Die erste Stelle gibt die grobe Orientierung an, in welche Diagnosegruppe der Kopfschmerz gehört. Handelt es sich z.B. um eine 1. Migräne, einen 2. Kopfschmerz vom Spannungstyp oder einen 3. Clusterkopfschmerz bzw. einen anderen trigemino-autonomen Kopfschmerz? Die weiteren Stellen beinhalten dann detailliertere Informationen zur Diagnose. Die gewünschte Detailtiefe hängt vom Zweck ab. In der Allgemeinarztpraxis werden in der Regel nur Diagnosen mit einer 1. oder 2. Stelle erforderlich sein, während spezialisierte Praxen oder Kopfschmerzzentren Diagnosen mit einer 3. oder 4. Stelle verwenden werden.
  2. Patienten erhalten eine Diagnose entsprechend der Kopfschmerzphänomenologie, die aktuell oder im Verlauf des letzten Jahres bestand. Für genetische und andere Zwecke werden auch Kopfschmerzen, die im Laufe des Lebens auftraten, herangezogen.
  3. Jeder einzelne Kopfschmerztyp, der bei einem Patienten besteht, muss diagnostiziert und kodiert werden. So erhalten schwer betroffene Patienten eines spezialisierten Kopfschmerzzentrums häufig drei Diagnosen: 1.1 Migräne ohne Aura, 2.2 häufige episodische Kopfschmerzen vom Spannungstyp und 8.3 Kopfschmerzen bei Medikamentenübergebrauch.
  4. Falls ein Patient mehr als eine Diagnose erhält, sollten diese in der Reihenfolge der Wichtigkeit für den Patienten aufgelistet werden.
  5. Falls der Kopfschmerz eines Patienten die diagnostischen Kriterien von zwei verschiedenen Kopfschmerzentitäten erfüllt, sollten alle verfügbaren Informationen hinzugezogen werden, um zu entscheiden, welche der beiden Diagnosen die tatsächliche oder zumindest wahrscheinlichere ist. Von Interesse kann der Verlauf der Kopfschmerzerkrankung sein: Wie begannen die Kopfschmerzen? Aber auch die Familienanamnese, die Wirksamkeit von Medikamenten, die Beziehung zur Menstruation, das Alter, Geschlecht und eine Reihe andere Merkmale sollten berücksichtigt werden. Sind die Kriterien einer 1. Migräne, eines 2. Kopfschmerzes vom Spannungstyps, eines 3. Clusterkopfschmerzes bzw. einer anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankung oder einer ihrer Unterformen vollständig erfüllt, übertrumpfen diese Diagnosen immer die am Ende der betreffenden Kapitel angeführten wahrscheinlichen diagnostischen Kategorien. Falls ein Patient z.B. einen Kopfschmerz aufweist, der sowohl die Kriterien für eine 1.6 wahrscheinliche Migräne und einen 2.1 sporadischen episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp erfüllt, sollte eine Kodierung unter letzterer Diagnose erfolgen. Es sollte jedoch auch bedacht werden, dass einige Attacken die Kriterien einer Kopfschmerzform und andere Attacken die Kriterien einer anderen erfüllen können. In diesem Fall sollten zwei Diagnosen vergeben werden.
  6. Um eine Kopfschmerzdiagnose zu erhalten, muss der Patient in vielen Fällen bereits eine bestimmte Anzahl an Attacken (oder Tagen) mit diesem Kopfschmerz gehabt haben. Die genaue Anzahl ist für jeden Kopfschmerztyp bzw. -subtyp in den diagnostischen Kriterien definiert. Die Kopfschmerzen müssen weiter einer Reihe von Bedingungen erfüllen, die unter alphabetischen Gliederungspunkten beschrieben sind: A, B, C, etc. Hinter einigen dieser Gliederungspunkten verbirgt sich eine einzelne Bedingung, die zutreffen muss, hinter anderen findet sich eine Auflistung von Punkten, von denen einen bestimmte Anzahl erfüllt sein muss, z.B. 2 von 4 Charakteristika.
  7. Ein vollständiger Kriteriensatz findet sich bei einigen Kopfschmerzformen nur bis zur Ebene der ersten oder zweiten Stelle. Die diagnostischen Kriterien der dritten und vierten Stelle fordern dann als Kriterium A, dass die Kriterien der Ebenen 1 und/oder 2 erfüllt sind, um ab Kriterium B die weiteren Kriterien zu spezifizieren, die erfüllt sein müssen.
  8. Die Frequenz primärer Kopfschmerzen kann von einer Attacke in einem oder zwei Jahren bis zum täglichen Auftreten variieren. Auch die Schwere der Kopfschmerzen kann sehr unterschiedlich sein. Die Internationale Klassifikation von Kopfschmerzerkrankungen, 2. Auflage bietet nicht grundsätzlich die Möglichkeit, Frequenz oder Intensität zu kodieren, empfiehlt aber, dass Frequenz und Intensität im freien Text spezifiziert werden.
  9. Primärer und/oder sekundärer Kopfschmerz: Tritt ein neuer Kopfschmerz erstmals in engem zeitlichen Zusammenhang zu einer bekannten Kopfschmerzursache auf, sollte dieser Kopfschmerz der ursächlichen Erkrankung entsprechend als sekundärer Kopfschmerz kodiert werden. Dies ist auch der Fall, wenn der Kopfschmerz das klinische Bild einer Migräne, eines Kopfschmerzes vom Spannungstyp oder eines Clusterkopfschmerzes bzw. einer anderen trigemino-autonomen Kopfschmerzerkrankung aufweist. Wenn sich ein vorbestehender primärer Kopfschmerz in engem zeitlichen Zusammenhang zu einer bekannten Kopfschmerzursache verschlechtert, ergeben sich zwei Möglichkeiten, die ein Abwägen erfordern. Der Patient kann entweder ausschließlich die Diagnose des vorbestehenden primären Kopfschmerzes erhalten oder aber die Diagnose des vorbestehenden primären Kopfschmerzes und des sekundären Kopfschmerzes. Letzteres Vorgehen mit Hinzufügen einer sekundären Kopfschmerzdiagnose empfiehlt sich bei Vorliegen folgender Punkte: Es besteht ein unmittelbarer zeitlicher Zusammenhang zur angenommenen Kopfschmerzursache; die primären Kopfschmerzen haben sich deutlich verschlechtert; es bestehen sehr gute Hinweise, dass die verdächtigte Störung Kopfschmerzen hervorrufen oder verschlimmern kann und schließlich es kommt zur Besserung oder zum Verschwinden des Kopfschmerzes nach Beseitigung der angenommenen Kopfschmerzursache.
  10. Ein Patient, der die diagnostischen Kriterien einer Kopfschmerzform erfüllt, kennt in der Regel auch ähnliche Kopfschmerzen, die die Kriterien nicht ganz erfüllen. Dies kann u.a. auf eine Behandlung zurückzuführen sein, aber auch auf die Unfähigkeit, Symptome genau zu erinnern oder andere Faktoren. Man sollte den Patienten bitten, eine typische unbehandelte oder unzureichend behandelte Attacke zu beschreiben und man sollte sicherstellen, dass eine ausreichende Anzahl davon abgelaufen sind, um eine Diagnose stellen zu können. Die weniger typischen Attacken können dann mit der Beschreibung der Attackenhäufigkeit angefügt werden.
  11. Falls der Verdacht besteht, dass ein Patient mehr als nur eine Kopfschmerzform aufweist, ist das Führen eines diagnostischen Kopfschmerzkalenders unbedingt empfehlenswert, in dem für jede Kopfschmerzepisode die wichtigsten Merkmale vermerkt werden. Es konnte gezeigt werden, dass Kopfschmerzkalender die diagnostische Genauigkeit erhöhen und auch eine genauere Beurteilung des Medikamentenkonsums erlauben. Schließlich hilft das Tagebuch, die genaue Häufigkeit von zwei oder mehr verschiedenen Kopfschmerzformen oder -unterformen zu beurteilen und es erleichtert dem Patienten, zwischen den verschiedenen Kopfschmerzformen, z. B. einer Migräne ohne Aura und einem episodischen Kopfschmerz vom Spannungstyp, zu unterscheiden.
  12. In jedem Kapitel mit sekundären Kopfschmerzen werden die am besten bekannten und anerkannten Ursachen erwähnt und entsprechende Kriterien aufgeführt. In vielen Kapiteln gibt es jedoch eine schier unendliche Zahl an möglichen Ursachen, z.B. bei 9. Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine Infektion. Um hier sehr lange Ursachenlisten zu vermeiden, sind nur die wichtigsten erwähnt. Bei diesem Beispiel werden seltene Infektionen der Diagnose 9.2.3 Kopfschmerzen zurückzuführen auf eine andere Infektion zugeordnet. Dasselbe System wird auch in anderen Kapiteln mit sekundären Kopfschmerzen angewandt.
  13. Das letzte Kriterium der meisten sekundären Kopfschmerzes fordert, dass die Kopfschmerzen nach Beseitigung der ursächlichen Störung (durch Behandlung oder Spontanremission) innerhalb einer bestimmten Zeit verschwinden oder sich zumindest deutlich bessern. In diesen Fällen ist das Erfüllen des Kriteriums ein essentieller Teil des Herstellung des ursächlichen Zusammenhanges. Häufig ist es aber notwendig, die Diagnose zu stellen, bevor das Resultat der Behandlung bekannt ist oder sie überhaupt eingeleitet wurde. In diesen Fällen sollte die Diagnose Kopfschmerz wahrscheinlich zurückzuführen auf [Erkrankung] lauten. Wenn das Ergebnis der Behandlung dann bekannt ist, kann der Kopfschmerz als zurückzuführen auf [Erkrankung] kodiert werden oder er muss geändert werden, falls das Kriterium nicht erfüllt ist.
  14. In einigen Fällen, der chronische posttraumatische Kopfschmerz ist ein gutes Beispiel, wird das Auftreten von chronischen Kopfschmerzunterformen anerkannt. In diesen Fällen kann der initiale akute Kopfschmerz persistieren. Der ursächliche Zusammenhang ist durch die Dauer der Kopfschmerzen in Relation zum Beginn oder Ende der ursächlichen Störung weder belegt noch widerlegt. Das letzte Kriterium unterscheidet stattdessen zwischen akuter und chronischer Subform, wobei das Verschwinden der Kopfschmerzen innerhalb eines Zeitraumes von 3 Monaten nach Auftreten, Remission oder Heilung der ursächlichen Störung (für die akute Subform) bzw. das Überdauern (für die chronische Form) spezifiziert ist. Im Verlauf der Erkrankung muss daher gegebenenfalls die Diagnose nach 3 Monaten in chronischer Kopfschmerz zurückzuführen auf [Erkrankung] geändert werden. Im Beispiel also von 5.1. akuter posttraumatischer Kopfschmerz auf 5.2. chronischer posttraumatischer Kopfschmerz.

Die meisten derartigen Diagnosen finden sich im Anhang, da ihre Existenz nur unzureichend belegt ist. Sie werden nicht häufig gebraucht, sollen aber die wissenschaftliche Erforschung ursächlicher Zusammenhänge und besserer diagnostischer Kriterien stimulieren.

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